Véhicule (auto, moto, camping-car,...) Votre assurance en quelques clics... 25%Votre véhicule Quel est le type de votre véhicule ?VoitureMotoCamping-carCamionnetteCamionCycloVéloQuelles sont les marque et modèle de votre véhicule ? *Quel est le type de carburant de votre véhicule ?*EssenceDieselHybrideÉlectriqueGPLDate de 1ère mise en circulation (ex : 20/11/2016)*N°de châssisPlaque d'immatriculationQuelle est la puissance de votre véhicule (KW) ?*Nombre de places ?*Boîte de vitesse ?*Veuillez sélectionnerAutomatiqueManuelleMixteQuel est le type de vélo ?*ClassiqueÉlectriqueValeur catalogue ou HTVA toutes les options et accessoires d'origine sans remiseDate d'achat (ex : 20/11/2016)Les champs marquées d'un * sont obligatoiresSuivantPreneur d'assuranceNom*Prénom*Adresse (rue, n°)*Code postal*Ville*Tél*GSME-mail*Date de naissance (ex : 20/11/1980)*Profession*Veuillez sélectionnerSalariéFonctionnaireIndépendantPensionnéÉtudiantSans EmploiDate du permis de conduire (ex : 20/11/1980)*Le conducteur est-il différent du preneur d'assurance ?OuinonConducteurNom*Prénom*Adresse (rue, n°)*Code postal*Ville*Tél*GSME-mail*Date de naissance (ex : 20/11/1980)*ProfessionVeuillez sélectionnerSalariéFonctionnaireIndépendantPensionnéÉtudiantSans EmploiDate du permis de conduire (ex : 20/11/1980)*Le conducteur principal est-il atteint d'un handicap physique ou d'une maladie susceptible de diminuer sa capacité de conduire ? OuinonY a-t-il un jeune conducteur susceptible de rouler occasionnellement avec le véhicule ?OuinonJeune conducteurNom*Prénom*Adresse (rue, n°)*Code postal*Ville*Date de naissance (ex : 20/11/2000)*Date du permis de conduire (ex : 20/11/2018)*A-t-il été titulaire d'un contrat d'assurance auto auprès d'une compagnie ayant fait l'objet, depuis moins de 5 ans, d'une suspension, d'une résiliation ou de mesures spéciales ?OuinonLes champs marquées d'un * sont obligatoiresPrécédentSuivantAntécédent du conducteur principalAvez-vous été précédemment assuré ?OuinonAuprès de quelle compagnie ?Numéro du contratNombre d'années couvertes par attestationLe contrat a-t-il été annulé ou résilié ?OuinonPour quel motif et par qui ?Avez-vous été impliqué dans un accident alors que vous étiez sous l'influence de boissons alcoolisées ou d'autres produits ayant un effet analogue, ou avez pris la fuite ?OuinonY a-t-il eu des sinistres Responsabilité et/ou des sinistres Vol, Incendie, Bris de glace, Accident au cours des 5 dernières années ?OuinonPrécisez (date, garanties, montants des débours)Joindre attestation de sinistreLes champs marquées d'un * sont obligatoiresPrécédentSuivantUsage & garantie UtilisationPrivé et chemin du travailPrivé et professionnel avec déplacements fréquentsPrivé et professionnel sans déplacments fréquentsTransport pour compte propreTransport pour compte d'autruiNombre de km que le véhicule parcourra par annéeGarantiesResponsabilité civileProtection juridiqueAssistanceSécurité conducteurMini Omnium (incendie, bris de vitres, heurts d'animaux, force de la nature, vol)Omnium Totale (Mini Omnium + dégâts matériels)Votre véhicule à moins de 24 mois ?*OuinonValeur catalogue ou HTVA toutes les options et accessoires d'origine sans remise*Valeur facture HTVA ou valeur catalogue*Avez-vous la facture du véhicule ?OuinonTVA déductible ?OuinonPréciser le pourcentage de TVA récupérableFractionnementMensuelTrimestirelSemestrielAnnuelLes champs marquées d'un * sont obligatoiresPrécédentSoumettreCe champ devrait être laissé vide
